Formulario de la Encuesta de Salud

¡Bienvenido a Health Plan of Nevada! Haremos lo mejor posible para mantenerlo saludable y brindarle atención médica de calidad. Dedique unos minutos a llenar este formulario. Queremos poder comunicarnos con usted y conocer sus necesidades especiales de atención de la salud. Sus beneficios no se reducirán porque usted responda estas preguntas. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llámenos al 1-800-962-8074, TTY 711 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

También puede optar por descargar una versión en PDF del formulario que se debe llenar y enviar por correo.

Los miembros de su familia inscritos en el Programa Medicaid o Nevada Check Up de Health Plan of Nevada son:
Adulto 1: Nombre:
*
Adulto 1: Fecha de Nacimiento:
*
Adulto 1: Número de Medicaid:
*
Dirección:
*
Dirección de correo electrónico:
*
Teléfono (Casa):
*
Teléfono (Móvil):
*
Teléfono (Trabajo):
*
Adulto 2: Nombre:
Adulto 2: Fecha de Nacimiento:
Adulto 2: Número de Medicaid:
Dirección:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono (Casa):
Teléfono (Móvil):
Teléfono (Trabajo):
Adulto 3: Nombre:
Adulto 3: Fecha de Nacimiento:
Adulto 3: Número de Medicaid:
Dirección:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono (Casa):
Teléfono (Móvil):
Teléfono (Trabajo):
Adulto 4: Nombre:
Adulto 4: Fecha de Nacimiento:
Adulto 4: Número de Medicaid:
Dirección:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono (Casa):
Teléfono (Móvil):
Teléfono: (Trabajo):
Niño 1: Nombre:
Niño 1: Fecha de nacimiento:
Niño 1: Número de Medicaid:
Niño 2: Nombre:
Niño 2: Fecha de nacimiento:
Niño 2: Número de Medicaid:
Niño 3: Nombre:
Niño 3: Fecha de nacimiento:
Niño 3: Número de Medicaid:
Niño 4: Nombre:
Niño 4: Fecha de nacimiento:
Niño 4: Número de Medicaid:
Inglés Español
Otro (indíquelo aquí):
Responda estas preguntas para ayudarnos a brindarles una mejor atención a usted y a los miembros de su familia que estén inscritos en Health Plan of Nevada: ** Tenga en cuenta que estas respuestas son confidenciales según lo establecen las leyes estatales y federales, y que solamente se usarán para ayudarle con su atención médica.
No Si
Nombre de la persona 1 admitida:
¿Por qué problema?
Nombre de la persona 2 admitida:
¿Por qué problema?
Nombre de la persona 3 admitida:
¿Por qué problema?
No Si
Nombre de la persona 1 admitida:
¿Por qué problema?
Nombre de la persona 2 admitida:
¿Por qué problema?
Nombre de la persona 3 admitida:
¿Por qué problema?
No Si
Nombre de su Médico:
No Si
Cáncer
Ataque cardíaco, cirugía de bypass cardíaco o un stent
Insuficiencia cardíaca o corazón agrandado
Presión arterial alta
Asma, EPOC u otros problemas respiratorios
Enfermedad renal en etapa terminal o actualmente en diálisis
Anemia Drepanocítica
VIH/Sida
Hemofilia
Diabetes o problemas de azúcar
Depresión O Depresión Aguda
Trastorno de alimentación
Pérdida Significativa de la Memoria o Demencia
Trastorno Bipolar
Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos
Trastorno de Ansiedad
Trastorno por Abuso de Sustancias
Discapacidad Intelectual/del Desarrollo
Ninguna
Otras Condiciones
Otro (indique el problema específico):
No Si
Nombre del Médico de su hijo:
No Si
Nombre de los hijos con problemas especiales de atención de la salud:
Cáncer
Asma
Diabetes
Anemia Drepanocítica
Hemofilia
Abuso de sustancias
Ninguna
Otras Condiciones
Otro (indique el problema específico):
No Si No estoy seguro
Si su respuesta es 'no' o 'no está seguro', escriba los nombres de los hijos que podrían necesitar más vacunas:
No Si
Si su respuesta es 'no', escriba los nombres de los hijos que no recibieron un examen médico en el último año:
No Si
Si su respuesta es “sí”, proporcione la siguiente información, inclúyase si corresponde: Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha probable de parto:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha probable de parto:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha probable de parto: